Permet de se constituer partie civile dans une affaire en cours. À adresser au président du tribunal chargé de l'affaire.

<Variable> <Citation>Madame la Présidente/Monsieur le Président,</Citation> </Variable>

<Citation>Je, soussigné(e) <Variable>nom, prénom, lieu et date de naissance, profession</Variable> , demeurant <Variable>adresse complète</Variable> , déclare me constituer partie civile conformément aux articles 418 et suivants du code de procédure pénale pour des faits de <Variable>préciser l'infraction</Variable> dans l'affaire <Variable>préciser nom, référence...]</Variable> .</Citation>

<Citation>Ayant subi <Variable>exposer le préjudice subi</Variable> , je vous remercie de bien vouloir prendre en considération ma requête et ma demande de dommages-intérêts s'élevant à un montant de <Variable>somme</Variable> euros.</Citation>

<Citation>Vous trouverez les justificatifs ci-joints.</Citation>

<Citation>Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, je vous prie de croire en l'assurance de ma considération respectueuse.</Citation>