Secrétariat de la commission de Surendettement de <Variable>département</Variable>

Banque de France de <Variable>ville</Variable>

<Variable>adresse de la commission</Variable>

Je soussigné(e) <Variable>nom et prénom</Variable> demeurant à <Variable>adresse</Variable>,

Référence de dossier : <Variable>numéro à 12 chiffres</Variable>,

Conformément aux dispositions des articles R722-1 et R722-4 du code de la consommation, déclare contester la décision de la Commission de surendettement qui a déclarée irrecevable ma demande visant à bénéficier de la procédure de surendettement prévue aux articles L711-1 et suivants du même code.

Cette décision de refus d'ouverture de la procédure m'a été notifiée le <Variable>date de réception de la lettre recommandée</Variable>. Je la conteste pour les raisons suivantes : <Variable>décrire les motifs qui vous conduisent à contester la décision</Variable>

Fait à <Variable>lieu</Variable> , le <Variable>date</Variable>

<Variable>signature</Variable>